如果運(yùn)用方法不得當(dāng),會造成對患者的嚴(yán)重傷害、甚至死亡!
雙氧水是醫(yī)生經(jīng)常用到的一種強(qiáng)氧化劑,具有消毒、防腐及清潔的作用,臨床上常用來清潔傷口:無論是骨科醫(yī)生清創(chuàng),還是外科醫(yī)生沖洗膿腔、瘺管,甚至口腔科醫(yī)生清潔牙周都會用到它。就是這樣一種常用的消毒劑,如果運(yùn)用方法不得當(dāng),會造成對患者的嚴(yán)重傷害、甚至死亡!首先,請讓我們先來看兩個引以為戒的例子吧:
雙氧水沖洗左腎致氣體栓塞
患者男性,53歲。因“反復(fù)左側(cè)腰痛2年”入院。入院診斷:①左腎結(jié)石;②腎功能不全。T37℃,HR110次/min,R20次/min,Bp18.6/8.5kPa,神志清,Hb87g/L,HCT0.273,ECG正常,心肺未見異常。
連續(xù)硬膜外麻醉下行原位低溫下左腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù),術(shù)中生命體征平穩(wěn)。取出結(jié)石后因腎內(nèi)較多膿液并滲血較多,用3%雙氧水100ml沖洗止血時病人突然出現(xiàn)心率減慢,四肢、口唇紫紺,神志不清,Bp17.6/8.0kPa,立即行氣管插管機(jī)械通氣、靜注阿托品0.5mg無效,隨后心跳停止,經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救后心臟復(fù)跳,以多巴胺維持血壓,HR145~165次/min,30min后自主呼吸恢復(fù)。
術(shù)后患者呈昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔散大,對光反射遲鈍。四肢輕度抽搐,繼續(xù)按腦復(fù)蘇處理。48h后行腦及肺CT檢查示:左側(cè)尾狀核體部見點(diǎn)狀高密度灶,密度不均,邊緣欠清,CT密度值為50.2Hu,右枕頂葉見較大片狀低密度灶,邊緣模糊,局部腦溝消失;兩肺下葉背段見斑片狀、條索狀高密度灶過氧化氫,左肺斜裂上部風(fēng)線狀致密影,兩肺紋理增粗、模糊,CT診斷:①右側(cè)枕頂葉梗死;②左側(cè)尾狀核體部鈣化局灶性出血;③肺栓塞,肺部感染。
8d后患者神志轉(zhuǎn)清,62d后基本康復(fù)出院,出院時仍留有神經(jīng)后遺癥(神志稍淡漠,語言有輕度障礙,只能發(fā)簡單的多音詞)。
雙氧水沖洗膽道致氣體栓塞
患者男性,64歲。因“右上腹部疼痛7d,伴發(fā)冷發(fā)熱4d”入院。入院診斷:① 膽總管結(jié)石并梗阻;② 膽囊結(jié)石。術(shù)前患者ASA分級Ⅱ級,T36.5℃ ,P92次/min,R22次,Bp16.6/9.1kPa液化氣檢測儀,Hb136.4g/L,心肺無異常,無藥物過敏史。
在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽總管切開取石膽囊切除,膽腸吻合術(shù)。麻醉后生命體征平穩(wěn),膽管結(jié)石取出后,用生理鹽水沖洗膽道,因有較多膿性絮狀物及血性液流出,改用3%雙氧水100mL反復(fù)膽道沖洗,期間病人突然躁動,口唇肢端紫紺,神志不清,心電圖示室性心動過速,HR132次/min,血壓15.6/9.8kPa。
立即行面罩人工呼吸過氧化氫,氣管插管接麻醉機(jī)機(jī)械通氣,分兩次靜注利多卡因50mg,室性心律無轉(zhuǎn)復(fù),隨后出現(xiàn)心跳停止,經(jīng)心肺腦復(fù)蘇60min患者心跳恢復(fù),血壓為23/10.4kPa,HR129次/min。然后給予速尿、地塞米松、20%甘露醇,頭部及全身大動脈冰敷降溫等措施。患者循環(huán)穩(wěn)定,SpO2100%,手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。
術(shù)后Bp16.6/10.4kPa,HR116次/min,自主呼吸恢復(fù),SpO2100% ,但仍昏迷,雙側(cè)瞳孔散大到邊緣,對光反射消失。因家屬要求放棄治療,于次日自動出院。
提醒
上述兩例患者均有短時間、相對密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗3%雙氧水的共同點(diǎn)!
雙氧水的特性,一定要了解
下面,我們詳細(xì)了解一下雙氧水的一些特性:
1.雙氧水在過氧化氫酶的作用下迅速分解生成氧氣和水;
2.每秒鐘每分子過氧化氫酶可催化44000分子的過氧化氫;
3.1ml 3%的雙氧水的體內(nèi)反應(yīng)可生成9.8ml的氧氣,釋放48.4kal的熱量;
4.過氧化氫酶廣泛存在有機(jī)體的各種組織中。
1.雙氧水運(yùn)用時產(chǎn)生的大量氣泡和其對任何細(xì)菌、病毒有氧化作用,產(chǎn)生良好的止血和消毒效果;
2.清洗感染組織(如開放性傷口過氧化氫,上頜竇炎,牙髓炎,骨髓炎,骨結(jié)核,各種膿腫等);
3.止血(如顱腦手術(shù)滲血,骨科創(chuàng)面滲血,胃潰瘍出血等);
4.超聲成像 (如輸卵管、肝臟血管超聲檢查等);
5.治療缺氧性疾病 (如一氧化碳中毒等)。
雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水,以前認(rèn)為臨床運(yùn)用安全無害。近年來,不斷有雙氧水運(yùn)用過程中發(fā)生氣體栓塞(肺栓塞、腦栓塞)和心跳驟停的報道。有的病人雖經(jīng)積極救治,仍然死亡或處于植物生存狀態(tài)。目前國外有頸椎手術(shù),腰椎手術(shù),四肢骨科手術(shù),皮下瘺管手術(shù),以及直接用雙氧水注入血管等發(fā)生氣體栓塞的報道。國內(nèi)也有雙氧水沖洗膽道、復(fù)雜肛瘺、牙周袋時發(fā)生氣體栓塞的報道。
肺栓塞示意圖
教訓(xùn)和分析,醫(yī)生一定要銘記
雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水,以前的經(jīng)驗(yàn)告訴我們外用雙氧水“似乎”是安全的。但是,近年來不斷報道的雙氧水運(yùn)用過程中引發(fā)的氣體栓塞和心跳驟停,卻值得我們沉下心去認(rèn)真總結(jié)和借鑒!
先來看一個實(shí)驗(yàn)
【方法】
實(shí)驗(yàn)犬麻醉后,氣管插管,保留自主呼吸,胸腹常規(guī)備皮、消毒,選側(cè)臥位。常規(guī)心電監(jiān)護(hù),并用彩超以胸骨旁左室長軸和胸骨左緣四腔及五腔切面進(jìn)行探測。制作股骨開放性骨折,并用雙氧水沖洗創(chuàng)面。給實(shí)驗(yàn)犬先后沖洗10ml、20ml、30ml雙氧水(單次倒入傷口),實(shí)驗(yàn)犬死亡后對其心臟進(jìn)行解剖。
【結(jié)果】
實(shí)驗(yàn)犬右心房可探測到移動的強(qiáng)回聲光點(diǎn),顯示有氣泡進(jìn)入心腔。其中1例沖洗雙氧水后死亡,解剖其心臟觀察:可見右心房及右心室有大量的氣泡。
這個實(shí)驗(yàn)的結(jié)論
1.壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)?血管床。
2.某些特定情況下,雙氧水可能導(dǎo)致氣體栓塞。
本文兩個病例中的兩位患者都在術(shù)中接受雙氧水沖洗后,不久即出現(xiàn)了氣體栓塞的表現(xiàn)。值得重視的是,患者主刀醫(yī)生均有短時間、相對密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗3%雙氧水的共同點(diǎn)!這兩個病例術(shù)中的病情變化,也支持了“壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)入血管床”的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)論!
在過氧化氫酶的作用下,雙氧水在體內(nèi)迅速分解生成氧氣和水,當(dāng)產(chǎn)生的氧氣超過血管吸收的限度時則會形成氣體栓塞。
一種學(xué)說認(rèn)為:雙氧水體內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)生的高熱使組織結(jié)構(gòu)破壞,氧氣從破損的靜脈進(jìn)入血管。
另一種學(xué)說認(rèn)為:在密閉或半密閉條件下,有靜脈回流通路時,產(chǎn)生的高壓使雙氧水進(jìn)入血管床,氧氣泡由血管內(nèi)吸收的雙氧水直接反應(yīng)產(chǎn)生。
大量氣體集中在腔靜脈以及右心房、右心室時(迫使心臟由血泵變?yōu)闅獗茫諝馑ㄗ涌蓹C(jī)械性阻塞右心室肺動脈開口,致急性肺動脈和右心室高壓,右心室急速擴(kuò)張酒精報警器,排血量明顯減少。其結(jié)果是血壓劇降,導(dǎo)致心肌及呼吸循環(huán)中樞缺血缺氧 ,當(dāng)缺氧達(dá)到不能維持這些臟器最低生理功能時,則會發(fā)生心跳呼吸驟停。
圖:空氣進(jìn)入血循環(huán)至肺,阻塞肺動脈主要通路
此外,雙氧水運(yùn)用過程中發(fā)生心跳驟停,還可能直接與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān) ,Kuznetsov給實(shí)驗(yàn)大鼠注入致死劑量的雙氧水時,所有大鼠均發(fā)生迷走神經(jīng)張力增加,80%的大鼠經(jīng)阿托品治療后恢復(fù)正常 。
總之,臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到應(yīng)用雙氧水有潛在的風(fēng)險,尤其應(yīng)當(dāng)盡量避免在密閉、或者半密閉的環(huán)境下,短時間內(nèi)、運(yùn)用大量的雙氧水沖洗創(chuàng)面!一旦術(shù)中應(yīng)用雙氧水沖洗創(chuàng)面后,患者出現(xiàn)未知原因的心率下降,呼出氣二氧化碳分壓(PECO2)下降,低血壓時應(yīng)考慮有氣體栓塞的可能,此時應(yīng)該立即行心臟聽診(如胸骨旁能聽到“車輪碾過樣雜音”即可基本確定有氣體進(jìn)入心臟)。
雙氧水所致氣體栓塞的處理措施
1.懷疑氣體栓塞后,應(yīng)立即停止進(jìn)行中的手術(shù);
2.迅速將患者放置于頭低30°體位;
3.適時地敞開沖洗部位,大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面;
4.停止吸入麻醉藥,改吸純氧;
5.出現(xiàn)心率下降時,應(yīng)及時用阿托品處理;
6.血壓下降時,應(yīng)注意補(bǔ)足血容量 ;
7.急查血?dú)猓寒?dāng)PECO2下降、低氧血癥、高碳酸血癥時應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療(可選用呼吸末正壓通氣模式);
8.心跳呼吸驟停時應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。
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